Pocos médicos para satisfacer la demanda de pacientes de Medi-Cal

Un nuevo informe pone de relieve deficiencias importantes en el programa Medi-Cal, desde directorios con nombres de doctores inexactos hasta un programa de Obudsman (defensoría del pueblo), que ya está abrumado y ha visto como el número de llamadas rechazadas llego hasta las 45,000 en un mes.

El informe del auditor del estado, solicitado por la Asamblea Legislativa y publicado recientemente, llega en el momento cuando muchos proveedores de servicios médicos y defensores de los pacientes se están preguntando si el programa de seguro de salud de California para los residentes de bajos ingresos y para los menos favorecidos, tiene suficientes médicos para satisfacer las demandas de los 12.2 millones de beneficiarios. Las filas se han engrosado en más de 1 millón desde que entró en vigor la Ley de Cuidado Asequible, mejor conocida como el Obamacare.

Los auditores encontraron que muchos de los directorios que examinaron tenían discrepancias tales como números de teléfono y direcciones incorrectos o información incorrecta sobre si los médicos estaban aceptando tomar nuevos pacientes.

El informe concluye que el Departamento de Servicios de Cuidado de Salud, no puede calcular exactamente si los 22 los planes de salud privados que participan en Medi-Cal están haciendo un trabajo satisfactorio.

“Sin la verificación de los datos recibidos de parte de los planes de salud, el Departamento de Servicios de Cuidado de Salud no puede garantizar que los planes de salud tenían las redes de proveedores adecuadas para servir a los beneficiarios de Medi-Cal”, dice el informe, mismo que fue firmado por Elaine Howle, auditor estatal.

Jennifer Kent, directora del Departamento de Servicios de Cuidado de Salud, en una declaración pronunciada el martes pasado estuvo en desacuerdo. Ella dijo que su departamento tiene muchas maneras de supervisar a Medi-Cal, no solo a través de la revisión de sus directorios de doctores.

“Hasta la fecha, no hemos identificado discrepancias en el cumplimiento de los requisitos del plan de adecuación a la red, y de hecho, la mayoría, los está superando”, dijo Kent.

La reacción del público a la auditoría no se hizo esperar.

Dr. Sherry Franklin, una endocrinóloga pediátrica local y miembro de la Asociación Médica de California, dijo que las deficiencias descritas en el informe son demasiado familiares.

“Les advirtimos sobre este problema cuando se hizo bastante evidente que uno de cada tres californianos iban a terminar en Medi-Cal”, dijo Franklin.

La Asociación médica, junto con una coalición que incluye a la Union Internacional de Servicios para Empleados, ha presionado para que haya mayores reembolsos de Medi-Cal a los médicos para que, a su vez, más de ellos reciban más pacientes en el programa.

El lunes, la legislatura se comprometió a cancelar un recorte anterior del 10 por ciento de reembolsos de Medi-Cal. Pero incluso con esa acción, Medi-Cal seguirá teniendo una de las tasas más bajas de reembolso entre programas de salud similares en los Estados Unidos.

Hoy en día, aproximadamente el 76 por ciento de los beneficiarios de Medi-Cal están inscritos en planes de “atención médica administrada”, que son dirigidos por las compañías privadas de seguros médicos.

A cada una de esas empresas se le exige construir una red de proveedores con al menos un médico de atención primaria por cada 2,000 pacientes. Deben también asegurarse de que al menos uno de los médicos trabaje dentro de un radio de 10 millas, o a 30 minutos manejando, de cada afiliado. Las citas de atención primaria no urgentes deberán ser atendidas dentro de los 10 primeros días de la solicitud.

El nuevo informe dice que tener directorios de médicos actualizados es una parte esencial de alcanzar esos objetivos.

Los auditores inspeccionaron los directorios de proveedores de tres planes de salud: Anthem Blue Cross en el condado de Fresno, Health Net en el condado de Los Ángeles y Partnership HealthPlan en el condado de Solano y encontraron imprecisiones “ desde el 3 hasta el 23 por ciento de los proveedores”.

Dijeron que Partnership tuvo un 3 por ciento, mientras que la cifra para Health Net fue 11.8 por ciento, mientras que Anthem fue el peor con el 23.4 por ciento.

18 de los 77 listados que inspeccionaron del directorio de Anthem tenían un error.

Mientras que las compañías de seguros de salud son responsables de mantener actualizados los directorios, el informe también le da al estado su tarea, afirmando que sus métodos para verificar la exactitud de los directorios son inadecuados.

“Estas fallas... han dado lugar a que Health Care Services apruebe directorios de proveedores con información inexacta, lo que puede resultar en que los beneficiarios de Medi-Cal experimen dificultades en la obtención de acceso oportuno a la atención”, dijo la auditoría.

En su declaración, Kent dijo que Health Care Services está trabajando para aumentar la exactitud de los directorios. También destacó que esos directorios son sólo una de las maneras en que el departamento trabaja para garantizar el acceso oportuno a los proveedores médicos.

“Nuestros procesos también incluyen monitoreo de la red a través del comprador comercial secreto, validación de la red a través del análisis de los datos de los proveedores, la capturación de los datos para verificar el acceso oportuno y la continuidad de la atención”, dijo Kent.

Nicole Evans, vicepresidente de comunicaciones de California Association of Health Plans, dijo que las aseguradoras están tratando de solucionar el asunto respecto al directorio.

“Los planes de salud están comprometidos a dar a los pacientes los recursos precisos y alientan a la comunidad de proveedores a colaborar en este esfuerzo comunicando a los pacientes las actualizaciones oportunamente”, Evans escribió en un correo electrónico.

El nuevo informe también encontró que el Department of Health Care Services no está en cumplimiento con su requisito legal de realizar auditorías a los 22 planes de salud en el sistema de atención médica administrada. En el año fiscal 2013-14, indica el informe, la organización había auditado sólo a 10 de los 22 planes participantes.

Además, el informe examina tambien a Medi-Cal Managed Care Office del Obudsman, que está encargada de investigar y resolver problemas que presentan los afiliados a Medi-Cal.

De acuerdo a la auditoría, la oficina del ombudsman ha sido tan sobrepasada por las quejas que su “sistema del teléfono no puede manejar el volumen de llamadas que recibe de los beneficiarios o de sus representantes”.

Y para aquellos que logran comunicarse a través de la línea, “la oficina del ombudsman (defensoría) no tiene el personal adecuado para responder a todas las llamadas que si acepta el sistema telefónico”.

Una revisión de los registros del sistema telefónico demostró que entre 7,000 y 45,000 llamadas fueron rechazadas desde el mes de febrero de 2014 hasta enero de este año. El promedio mensual durante este tiempo fue de 12,500.

Incluso cuando las personas fueron capaces de expresar sus quejas, no había ninguna garantía de que sus comentarios serían retenidos. Los auditores encontraron que un sistema de base de datos utilizado para darle seguimiento a las quejas también estaba abrumado.

Se está trabajando en una actualización del sistema para el próximo año presupuestario, aunque no ha sido instalado.

La Dr. Ava Chase examina a David Saucedo, paciente de Medi-Cal de 17años, en el Centro de Salud Familiar de San Diego. El programa de California para los residentes de bajos ingresos y para los menos favorecidos tiene 12.2 millones de beneficiarios.

Misael Virgen U-T