Por qué un médico le cobró a esta mujer $48 mil dólares por una prueba de alergia

La erupción cutánea de Janet Winston no desaparecía.

La profesora de inglés de Eureka, California, siempre había sido sensible a los ingredientes en lociones dermatológicas y cosméticos. Esta vez, sin embargo, la crema antimicótica que le habían recetado para tratar su erupción persistente parecía empeorar la situación. ¿También era alérgica a eso?

Winston, de 56 años, quien trabaja en Humboldt State, sabía que el dermatólogo en su localidad rural del norte de California tenía citas reservadas con meses de anticipación. Así que, como suele hacer cuando necesita de cuidados especializados, recurrió a Stanford Health Care, que se encuentra a casi seis horas de viaje hacia el sur. Esperaba finalmente hallar una explicación para su erupción y saber a qué otra cosa podría ser alérgica: durante años había evitado el lápiz labial y otros productos para la piel.

Winston relató que 119 pequeños contenedores de plástico con alérgenos fueron pegados a su espalda durante tres días de pruebas. La mujer finalmente descubrió que era alérgica, entre otras cosas, al linalool (un compuesto de lavanda y otras plantas), a ciertos metales —oro, níquel y cobalto—, a la crema de ketoconazol prescrita para tratar su erupción persistente, al antibiótico neomicina, a un tinte para la ropa y a un conservante común utilizado en cosmética.

Su médico, perteneciente a Stanford, le había advertido que la extensa prueba de parches para la alergia que necesitaba podría ser costosa, explicó Winston, pero ella no se preocupó demasiado. Después de todo, Stanford era un proveedor dentro de la red de su aseguradora, y su seguro —uno de sus beneficios como empleada del estado de California— siempre había sido confiable.

Hasta que llegó el total de su factura: $48,329. La suma incluía $848 por el tiempo que Winston había pasado con su médico.

La aseguradora de salud, Anthem Blue Cross, le pagó a Stanford una tarifa negociada de $11,376.47 dólares. Stanford facturó a Winston $3,103.73 como el 20% de la tarifa negociada. “Estaba agradecida por haber recibido una atención tan maravillosa en Stanford”, afirmó la paciente, “pero muy indignada de que me cobraran eso… Nadie me operó; no me dieron anestesia. Sólo colocaron recipientes de plástico parcialmente abiertos y llenos de líquido, adheridos a mi espalda”.

Los analistas de facturación médica afirmaron a Kaiser Health News que los cargos de Stanford por la prueba de alergia parecían excesivos. Se sorprendieron al escuchar que la aseguradora, Anthem Blue Cross, le había pagado al centro médico más de $11,000 por el tratamiento.

Sin embargo, el precio de lista de Stanford es la friolera suma de $399 por alérgeno. “Ese cargo es astronómico y loco”, remarcó Margaret Skurka, profesora jubilada de informática en salud de la Universidad de Indiana, y consultora médica de codificación y facturación, que asesora a hospitales y proveedores. Skurka revisó la factura de Winston.

El cargo “habitual, habitual y razonable” por probar un solo alérgeno en la costosa zona del Área de la Bahía es de alrededor de $35, agregó Michael Arrigo, un experto en facturación médica con sede en San Francisco, quien también revisó la cuenta médica de Winston. “Los datos parecen bastante concluyentes en este caso, de que los cargos están inflados”.

De acuerdo con los datos de pago de Medicare, para el tipo de prueba de parche cutáneo que se aplicó a Winston, el costo promedio que los médicos presentaron a Medicare en 2016 —un punto de datos importante para las aseguradoras privadas— fue de aproximadamente $16 por alérgeno.

Un portavoz de Anthem señaló que uno de los examinadores de la aseguradora revisó la factura, pero no pudo precisar si se la había analizado especialmente debido a su alto costo. “Tratamos de encontrar un equilibrio entre proteger la asequibilidad y proporcionar una amplia red de proveedores para crear opciones”, resaltó Eric Lail en un comunicado enviado por correo electrónico.

El caso de Winston resalta cómo algunos proveedores de salud establecen tasas exorbitantes, sabiendo que finalmente recibirán una cantidad menor. Los pacientes rara vez pagan estas tarifas —conocidas como “cargos maestros” o precios de lista— y pueden generar titulares por cobrar aspirinas a $100.

Pero tales precios de lista, como punto de partida para negociaciones y descuentos, ayudan a determinar los montos que pagan las aseguradoras y, en última instancia, lo que los pacientes abonan como su parte del costo.

Stanford Health Care también tiene mucho poder para tratar con aseguradoras como Anthem Blue Cross. El sistema médico académico incluye hospitales y clínicas ambulatorias en todo el Área de la Bahía de San Francisco, así como una serie de consultorios médicos de importancia en la región. Ese tipo de consolidación y poder de mercado puede elevar los precios de la atención sanitaria. Las aseguradoras de la zona han luchado durante mucho tiempo con los altos costos de Stanford, y a veces quitaron el sistema de salud de sus redes. Pero la amplitud y especialización del sistema médico académico, sin mencionar su popularidad entre los clientes de alto nivel en la zona, hace que sea difícil para los seguros excluir a una potencia tal por mucho tiempo.

Un estudio publicado recientemente en Health Affairs descubrió que dicha consolidación en California generó que los costos de atención médica aumenten considerablemente, tanto para los pacientes como para las aseguradoras.

Patrick Bartosch, un portavoz de Stanford Health Care, remarcó que el médico de Winston personalizó su tratamiento en lugar de usar pruebas de parches disponibles en el mercado. El sistema de salud de la universidad maneja un gran banco de alérgenos propio, explicó.

“En este caso, realizamos una evaluación integral de la paciente y sus exposiciones ambientales, y seleccionamos meticulosamente los alérgenos apropiados, que requerían la obtención y preparación de presuntos alérgenos de forma individual”, dijo Bartosch en un comunicado enviado por correo electrónico.

Leemore Dafny, un economista de atención médica de la Universidad de Harvard, indicó que los grandes sistemas de salud —como el de Stanford, que es propietario de múltiples hospitales y clínicas ambulatorias— pueden presionar a las aseguradoras para que paguen grandes sumas. “Todos quieren señalar a los proveedores, pero... muchas veces [las aseguradoras] ceden y pagan las tarifas”, consideró.

En otras palabras, Stanford le cobró al seguro de Winston $48,000 porque podía hacerlo.

Después de algunas negociaciones con el departamento de facturación de Stanford, Winston finalmente abonó $1,561.86 de su bolsillo. La mujer argumentó que su médico le había dicho que el costo por alérgeno sería de alrededor de $100, no los casi $400 que Stanford finalmente cobró.

¿La conclusión de la desgracia médica de Winston? Las aseguradoras a menudo les dicen a los pacientes que “busquen” el mejor precio y que elijan proveedores dentro de la red, para evitar sorpresas. Winston hizo todo bien, y aún así quedó atrapada.

Como empleada del estado, tenía un buen seguro y Stanford era un proveedor dentro de la red. Según Winston, su médico le advirtió que la prueba sería costosa, pero nunca anticipó que ello podría significar cerca de $50,000 dólares. Eso demuestra por qué uno no debería tener miedo de pedir números específicos: “Caro” y “barato” pueden tener significados muy diferentes en el sistema de salud estadounidense.

Claramente incómodo con los cargos, el médico de Winston le aconsejó, por adelantado, que los impugnara con el departamento de facturación de Stanford. Ella lo hizo, y Stanford le dio un descuento de casi el 50% por su parte de copago de la factura.

Sin embargo, Stanford recibió un total de más de $12,000 de parte de Winston y su aseguradora por las pruebas de parches para alergias, un costo que corre a cargo de los asegurados y los contribuyentes.

Los investigadores han vinculado la consolidación de los proveedores del norte de California, como Stanford y Sutter Health, con los mayores costos de salud para los consumidores de la región. Un sindicato local de trabajadores sanitarios también apuntó a los costos con dos iniciativas de votación de la ciudad que intentan frenar lo que Stanford y otros proveedores de salud pueden cobrar a los pacientes en Palo Alto y Livermore.

“Me sentí agradecida por tener un buen seguro, porque el prestador estaba dentro de la red y porque yo podía pagar la factura [final]”, afirmó Winston. “Por otro lado, pensé: ¿Cómo pueden salirse con la suya? La mayoría de los estadounidenses no podrían pagar este procedimiento, al menos en esa instalación; lo cual me hizo pensar en el gran piano de cola en el vestíbulo”.

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