Los planes de salud económicos elogiados por Trump son un dolor de cabeza para los consumidores

Solía haber muchas historias terribles sobre los seguros de salud como la de Charley Butler.

Después de que este camionero de Montana fuera diagnosticado con cáncer testicular, en 2016, su aseguradora se negó a pagar decenas de miles de dólares en facturas médicas y luego intentó cancelar su cobertura debido a una condición médica preexistente.

Esas prácticas fueron prohibidas en gran medida por la Ley de Cuidados de Salud Asequibles u Obamacare, que establece nuevos estándares nacionales en seguros de salud para proteger a los consumidores y prohíbe la discriminación basada en condiciones preexistentes.

Pero a medida que la administración Trump presiona para flexibilizar muchas de estas reglas, los planes de salud a corto plazo -más económicos- como el que Butler adquirió, están nuevamente amenazando a los consumidores con muchas de las pesadillas que los pacientes soportaban antes de la nueva legislación sanitaria.

“Desafortunadamente, las compañías aprovechan el hecho de que las protecciones al consumidor que exige la Ley de Cuidados de Salud Asequibles no se aplican a estos planes”, afirmó el ex comisionado de Seguros de California, Dave Jones, quien participó en varias investigaciones nacionales de planes de corto plazo. “Lo que estamos observando ahora con los planes de corto plazo se parece a lo que solíamos ver antes en todos los ámbitos”.

Esto incluye publicidad engañosa, exclusiones por condiciones preexistentes y, a menudo, fraude directo.

Casi todas las compañías involucradas en el plan de salud de Butler pagaron acuerdos judiciales a los reguladores en los últimos años, de acuerdo con los documentos regulatorios de todo el país y una revisión de cientos de páginas de registros de la demanda que Butler presentó en un tribunal federal de Montana.

A finales de diciembre, Health Insurance Innovations Inc., una firma de Florida que promueve planes de corto plazo, incluido el que compró Butler, acordó pagar $3.4 millones para resolver una investigación en 43 estados sobre las prácticas de ventas y marketing de la empresa.

“Estos planes pueden sonar bien”, explicó Sandy Praeger, ex reguladora estatal republicana de seguros en Kansas y ex presidenta de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros. “Al igual que un departamento de tiempo compartido, uno puede pensar que está haciendo un buen trato. Pero si las personas se enferman, descubren que no están protegidas del todo”.

Butler, de 36 años, no tenía idea de las deficiencias de su plan cuando fue contactado, a principios de 2016, por un representante de National Brokers of America Inc., una compañía de Pennsylvania que vende planes de corto plazo y fue sancionada por los reguladores de seguros en por lo menos cuatro estados.

El agente -que según registros de la corte de Pensilvania había sido condenado por ataque y robo, una información desconocida por Butler- le aseguró que el plan de 11 meses lo protegería en caso de enfermedad. La prima mensual era de sólo $146, mucho menos que las de los planes más completos disponibles en el mercado creado por la ley de salud, HealthCare.gov. “Parecía bastante claro en ese momento”, recordó Butler en una entrevista.

Los seguros engañosos son comunes, según los investigadores que han descubierto que la comercialización de planes a corto plazo a menudo ocultan las limitaciones de la cobertura.

En muchos casos, los consumidores ni siquiera piensan en preguntar si los programas cubren afecciones médicas preexistentes, consideró Dania Palanker, del Centro Universitario de Georgetown sobre Reformas de Seguros de Salud.

“Estamos en un punto en el que las personas asumen que todos los seguros de salud cubren las condiciones preexistentes”, prosiguió. “De la misma manera, en que no se les ocurriría preguntar si el auto nuevo que compran tiene cinturones de seguridad”.

Pero los planes de corto plazo no tienen que ofrecer el conjunto completo de beneficios que exige la ley de 2010 y pueden rechazar a los clientes enfermos si se niegan a pagar por condiciones preexistentes.

Los planes también suelen limitar la cantidad de atención médica por la cual pagarán, una práctica que se prohibió en los mercados de seguros creados por la ley.

Al final de la póliza de 25 páginas de Butler había 45 exclusiones y limitaciones. Estas no incluían cobertura para ninguna afección médica preexistente, reemplazos de articulaciones que no sean de emergencia, cuidado de los pies, tratamiento de salud mental o por abuso de sustancias, enfermedad renal o lesiones sufridas en el trabajo.

Estas limitaciones hacen que estos planes a corto plazo sean sustancialmente más baratos que los ofrecidos en los mercados más regulados. Y los funcionarios de la administración Trump los han propuesto como una opción confiable para los estadounidenses que no pueden pagar primas altas.

A pesar de las advertencias de defensores de pacientes, grupos de médicos y reguladores estatales, la administración el año pasado dio un paso importante para promover planes de corto plazo, emitiendo normas que permiten a los consumidores renovarlos por hasta tres años. Eso revirtió una iniciativa del gobierno de Obama para eliminar los planes al limitarlos a sólo tres meses, una medida que el ex presidente tomó poco antes de terminar su mandato.

Butler asumió que estaría bien cubierto con su póliza cuando se inscribió, en febrero de 2016.

Su tarjeta de seguro, que recibió de Health Insurance Innovations, identificaba su cobertura como un plan “Premier” que ofrecía servicios a través de una “Red complementaria MultiPlan”, que parecía ser la red de médicos y hospitales del plan.

Butler no se dio cuenta de que la compañía que realmente proporcionaba su plan, Unified Life Insurance Co., con sede en Kansas, un año después aceptó pagar $2.8 millones luego de una investigación de los reguladores de Massachusetts sobre la venta engañosa e ilegal de sus planes. Tampoco se enteró de la investigación a Health Insurance Innovations.

Los problemas de Butler comenzaron en agosto de 2016, cuando acudió al médico por un dolor en la ingle y le diagnosticaron un cáncer testicular que finalmente se había extendido a sus pulmones.

Durante los siguientes seis meses, Butler se sometió a dos cirugías y una quimioterapia agresiva. Fue un momento estresante, recordó él, que empeoró cuando las facturas médicas comenzaron a llegar sin ninguna indicación de que el plan de seguro estaba pagando algo.

A él y su esposa, Chole, se les dijo que debían más de $3.000 al cirujano de Butler, casi $1.700 al anestesiólogo y más de $20.000 al hospital. En total, las facturas sumaban más de $43.000.

Chole Butler, que intentaba sortear la lluvia de malas noticias, llamó al número que aparecía en tarjeta de seguro de Butler. “Supe que estábamos en problemas cuando empezaron a derivarme de un departamento a otro”, comentó.

En la empresa le informaron que aún se estaban procesando los reclamos, que la aseguradora necesitaba más información o que los proveedores médicos no habían presentado la documentación correcta.

Luego, más de dos meses después de que Butler comenzara su tratamiento, recibió una carta del administrador de reclamos que trabajaba con Unified Life, donde se le exigía más información sobre su historial médico.

Los Butler se enterarían más tarde que se trataba de una ‘revisión de rescisión’, una práctica que las aseguradoras solían hacer regularmente para no pagar las facturas médicas al descubrir evidencia de condiciones médicas preexistentes que los consumidores no revelaron al adquirir la póliza.

Las revisiones de rescisión fueron eliminadas efectivamente por la ley de salud de 2010 en pos de planes más regulados, que no pueden negar la atención por condiciones preexistentes.

Sin embargo, el tipo de plan de corto plazo que Butler compró todavía está sujeto a esa práctica. El administrador de reclamos de Unified reconoció en documentos judiciales que, de manera rutinaria, realiza revisiones de rescisión de clientes que se enferman, durante las cuales no se pagan sus facturas médicas.

Los Butler también se enteraron después que su plan de Unified no tenía una red de médicos y hospitales, a pesar de lo que sugería su tarjeta de seguro.

Eso significaba que cualquier médico u hospital donde Butler buscara atención podría facturarle por el déficit entre el precio de lista que cobraba por un servicio y la cantidad que su aseguradora realmente pagaba, una práctica conocida como facturación de saldos.

Los clientes que compran planes de mercado más regulados, que deben ofrecer una red de atención médica, están protegidos de ello. “No sabíamos qué diablos estaba pasando”, reconoció Butler.

Afortunadamente, la atención médica que recibió dio resultado y, en 2017, su cáncer entró en remisión. Pero a medida que la disputa con las aseguradoras se prolongaba, el matrimonio se vio obligado a realizar una recaudación de fondos de la comunidad para pagar la deuda médica. Chole Butler debió tratarse por un cuadro de estrés.

Unified y su administrador finalmente comenzaron a pagar las cuentas, más de seis meses después del diagnóstico de Butler, y sólo después de que la pareja se quejara ante el Departamento de Seguros de Montana y contratara a un abogado.

“Es inexcusable que una compañía de seguros de salud reciba los pagos mensuales de alguien como Charley Butler y luego ni siquiera procese las facturas médicas durante meses después de que se le haya diagnosticado el cáncer”, remarcó el abogado de Butler, John Morrison, ex comisionado de seguros de Montana.

Unified se negó a través de un abogado a discutir públicamente los detalles del caso o los negocios a corto plazo de la compañía. En lugar de ello, proporcionó una declaración donde señaló que nunca se le había negado a Butler la atención médica para su enfermedad. “Unified se complace de que el exitoso tratamiento contra el cáncer del Sr. Butler haya resultado en una remisión completa”, aseveró la compañía.

Un abogado de National Brokers of America, que tampoco discutió el caso, declaró por escrito que la compañía y sus representantes “cumplen con todas las leyes relacionadas con la venta de productos de seguros”. Health Insurance Innovations no respondió a las consultas.

Sin embargo, un ex comisionado de seguros de Oregon y Pensilvania, Joel Ario, ahora director de Manatt Health, remarcó que historias como la de Butler son una advertencia para quienes buscan flexibilizar aún más las reglas de los seguros. “Algunas personas sanas se beneficiarán con los planes de corto plazo, pero hay concesiones desagradables”, destacó Ario. “Incluyen un mercadeo sombrío, que da como resultado facturas inesperadas a personas que luego tratan de evitar la bancarrota o, lo que es peor, que ni siquiera pueden obtener atención médica para ellos o sus seres queridos más allá de una sala de emergencias. Los reguladores de seguros van a encontrar muchos más de estos casos desgarradores”.

En la actualidad, Butler paga $322 al mes por un plan integral en el mercado de seguros de Montana. Es el doble de lo que costaba su plan de corto plazo, pero estaba harto de la escasa cobertura. “Por mucho que me quejo sobre Blue Cross Blue Shield, los sigo eligiendo todos los días en lugar de lo que tenía antes”, aseguró Butler.

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