Descifrar la cuenta del hospital; una tarea cada vez más complicada para los pacientes

A Denis Robinson no le molestó en absoluto recibir una factura de casi $100,000 por parte de Providence Tarzana Medical Center por la reciente eliminación de su vesícula. “Qué me importa”, dijo. “Tengo Medicare Plan F, el ‘Cadillac’ de estos planes de salud. Ellos cubren hasta el último centavo”.

En realidad, a Robinson, de 69 años de edad, debería importarle, y mucho. Medicare es un sistema financiado por los contribuyentes, por lo tanto cualquier reclamo presentado por un médico u hospital afecta la integridad financiera de todo el programa. El hecho de que Medicare pague menos de $4,000 por un reclamo de $97,000 será abordado más adelante en este artículo.

Lo que indignó a Robinson fue la explicación de los beneficios que recibió por parte de Blue Shield de California, a través de la cual compró su cobertura de Medicare y quien cubrió cerca de $900 de su enorme cuenta médica. En ella hay tres páginas de costos detallados, listados únicamente como “servicios quirúrgicos”.

Sí; tres páginas de cargos individuales, que van desde $1 a $66,607, y no hay forma de saber de qué se tratan, o si hay algún error entre ellos, o la posibilidad de doble facturación, o sólo la perversa satisfacción de saber que cobraron $100 por un Tylenol.

Señalé un cargo de $49.50. “¿Por qué es esto? ¿Y éste, por $132.04?”, pregunté. “No tengo idea”, respondió Robinson. “No tengo forma de saberlo”.

El hombre pudo reducir las posibilidades. Cada ítem estaba acompañado por un código de facturación. Una pequeña averiguación online reveló que el código 0636 está relacionado con la farmacia. Pero nadie sabe qué podría ser.

Todo esto es, para decirlo suavemente, una locura.

¿Cómo puede un hospital cobrar $97,000 por un procedimiento que Medicare y Blue Shield aseguran tiene un valor aproximado de $4,500, el total que Providence recibió? ¿Por qué no se detallan los costos con claridad a los pacientes en sus explicaciones de beneficios, algo que las aseguradoras envían a los usuarios supuestamente para clarificar el proceso de facturación?

“De la forma en que está establecida, la facturación médica no es útil para el paciente”, reconoció Paul Ginsburg, director de políticas públicas de USC Schaeffer Center for Health Policy and Economics. “No está pensado para que uno comprenda las cosas”.

Un problema clave es que casi toda la conversación financiera acerca de la asistencia sanitaria tiene lugar a puertas cerradas entre los aseguradores, por un lado, y los médicos y hospitales por otro. El paciente, quien típicamente paga sólo una fracción de los costos generales, es apenas una acotación.

Sin embargo, ese sistema fue establecido antes de la era actual de aumento de los deducibles y copagos, lo cual hace a los pacientes responsables por una parte cada vez mayor de los costos médicos, y antes de que los hospitales comenzaran a costear los gastos generales mediante el cobro de $10 por un apósito adhesivo (Band-Aid), o $50 por un trozo de gasa.

“Los gastos de los hospitales son difíciles de controlar, porque el paciente no tiene idea de los costos reales”, afirmó Craig Garthwaite, profesor asistente de estrategia en la Universidad Nortwestern, especializado en cuidados de salud. Las explicaciones de los beneficios que los pacientes reciben típicamente contienen “números ficticios, que no tienen relación con la realidad económica”, agregó.

Clinton McGue, un vocero de Blue Shield, demostró el delirio de la facturación médica al explicar que, pese a que la aseguradora recibe su propio recibo del hospital para todos los servicios prestados, que explica los detalles de los costos, Blue Shield no siente la necesidad de compartir tal información con los asegurados en su ‘explicación de beneficios’ (o EOB, por sus siglas en inglés). “Blue Shield ofrece EOB estándares para sus miembros”, afirmó, admitiendo así que la empresa niega a los pacientes valiosa información porque todo el mundo lo hace. McGue aseguró que si la gente quiere una explicación adecuada de los beneficios puede solicitarla al hospital.

Entonces señalé que, ya que Blue Shield envía una explicación de los beneficios, ¿por qué no incluir en ella información real? “Adherimos a un estándar de la industria para las EOB”, reiteró el vocero. “Proporcionamos los detalles cuando nos los solicitan, pero creemos que es mejor para el usuario revisar y discutir los servicios con el proveedor”.

Patricia Aidem, portavoz de Providence Health & Services, que gerencia media docena de hospitales en el sur de California, reconoció que el sistema de facturación puede ser un desafío para la mayoría de la gente. “Esto es algo que necesita mejorar, y Providence está trabajando para crear e implementar soluciones que harán que todo sea más sencillo para los pacientes”, adelantó.

Bien, podríamos comenzar con la cuenta de Robinson. Providence cobró $97,000 por su cirugía y luego, según la EOB, voluntariamente escribió que “el monto ahorrado por utilizar un proveedor de la red” era de más de $90,000. Es un margen bastante fuerte para cualquiera que visite el hospital por su cuenta.

Aidem se negó a dar más detalles acerca de cómo el hospital llegó a esa cifra, y dijo apenas que “Medicare paga una suma

predeterminada, no negociable, por diagnósticos y procedimientos”, y que “los hospitales casi siempre pierden dinero en los casos de Medicare”.

La Comisión Asesora de Pagos de Medicare, una entidad federal, afirma que el hospital promedio recibe cerca de 95 centavos por cada dólar que gasta en la atención a un paciente de Medicare. Los centros médicos recuperan algunas de esas pérdidas con los costos que cobran a las aseguradoras privadas, y también equilibran sus cuentas cobrando a los pacientes sin seguro alrededor de tres veces más, en promedio, lo que Medicare permite, según la revista Health Affairs.

Si eso suena como una apropiación de lucro, la cuenta de Providence a Robinson -el precio inicial, presumiblemente, para alguien sin cobertura- fue más de 20 veces superior a lo que recibió de Medicare y Blue Shield. “Esto demuestra que el sistema es un delirio y que es manipulado por los proveedores de atención médica, para su propio beneficio”, aseguró Alain Enthoven, economista de salud de la Universidad de Stanford.

He aquí un pensamiento: ¿Qué tal si se crea un requisito para que las ‘explicaciones de beneficios’ expliquen realmente los beneficios, con claridad y precisión? O podemos dejar las cosas como están y obligar a los pacientes a buscar explicaciones para las ‘explicaciones’ de los hospitales.

Traducción: Valeria Agis

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