Cómo apelar cuando una aseguradora niega un pedido de atención médica

Cómo apelar cuando una aseguradora niega un pedido de atención médica

Las compañías de seguros aprovechan todas las oportunidades, afirman los defensores de pacientes. Se apoyan en la gente que no tiene la fuerza necesaria para desafiar cada demanda rechazada, incluso cuando hay una razón médica válida para la cobertura de una droga o tratamiento.

“Es intimidante”, aseguró Betsy Imholz, directora de proyectos especiales de Consumers Union. “Es difícil entender el proceso, y muchas personas sienten que la respuesta por defecto de los aseguradores es ‘no’”.

A continuación, algunos consejos para saltar las incontables cuestiones que la industria de seguros suele interponer a quienes deciden apelar una demanda denegada.

Si bien el proceso de apelaciones es lento y frustrante, a menudo vale la pena dar pelea. Un estudio realizado en 2011 por la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno (GAO, por sus siglas en inglés) halló que del relativamente pequeño porcentaje de reclamos denegados que eran apelados, cerca de la mitad de ellos eran aprobados al final del proceso.

El viernes escribí acerca de Bill Waxman, residente de Simi Valley, y sus reiterados desacuerdos con aseguradoras y administradores de beneficios de farmacia que habían negado los pedidos para su hija Alison, de 24 años de edad, quien sufre de varios trastornos autoinmunes. Por lo general le lleva semanas el esfuerzo, pero él siempre se impone. “Si la demanda es por algo fuera de lo común, su primera respuesta siempre es no”, afirmó Waxman, de 66 años. “Ni siquiera leen cuidadosamente el reclamo; sólo dicen que no”.

La industria de seguros insiste en que las denegaciones resultan de un riguroso proceso de evaluación del medicamento o tratamiento indicados. Sin embargo, el informe de la GAO remarcó que muchos casos de negativa pueden deberse a errores de facturación o información faltante. Algo tan simple como un código incorrecto presentado por la oficina de un médico puede desencadenar un rechazo del pedido.

La conclusión es que es enteramente posible que uno pueda revertir un rechazo. Pero se deberá ser minucioso y diligente, y muy paciente para persuadir a la aseguradora de que se está en lo correcto. “Las aseguradoras ganan dinero cuando uno paga primas y copagos, y lo pierden cuando son ellos quienes deben hacer frente a tales gastos”, afirmó Chuck Idelson, vocero de la Asociación de Enfermeros de California, que apoya un sistema de seguros de Medicare para todos. “Por ello hacen todo lo posible por rechazar los reclamos”.

Lo primero que debe hacer para apelar es comprender por qué le fue negado el pedido. Comience por lo pequeño; contacte al asegurador o administrador de beneficios de farmacia y vea si falta algún papeleo o si hubo algún error. La solución podría ser tan simple como reenviar un determinado documento. Si eso no funciona, tendrá que ahondar más profundamente y tomar un curso intensivo en jerga médica y de seguros. No será fácil.

Aquí hay un ejemplo del lenguaje real empleado en una carta de rechazo recibida por Waxman de parte del administrador de servicios farmacéuticos Navitus Health Solutions. La demanda era para una droga cardíaca llamada Corlanor, que un cardiólogo consideró aliviaría el síndrome de taquicardia postural ortostática de su hija (POTS), que impide que llegue suficiente sangre al cerebro: “Con base a la información que hemos recibido”, escribe Navitus, “usted no cumple con los criterios número 2 y 3 de la autorización previa porque no posee NYHA Clase II-IV, ni ACCF/AHA Clase C, ni falla cardíaca crónica D o línea basal o fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) menor o igual al 35%”.

En español, todo ello significa que la droga Corlanor está destinada a un trastorno cardíaco diferente y que Navitus no se implementa en otros usos.

La apelación de Waxman comenzó así: con él descifrando la negativa. Luego organizó una conversación entre pares con el cardiólogo de su hija y un funcionario de salud de Navitus.

Cuando eso no dio resultado, comenzó a recopilar información sobre el creciente uso “fuera de lo recomendado” de Corlanor para tratar POTS, incluyendo documentos académicos que indicaban la eficacia de la droga para abordar el trastorno.

Google es un buen amigo para estudiar el panorama médico, pero un sitio web como PubMed, manejado por la Biblioteca de Medicina de los EE.UU., puede ser útil para encontrar estudios sobre medicamentos y dolencias específicas.

Cuando Waxman consiguió ordenar todo, escribió sus hallazgos y los envió al director de Navitus. Este mes le informaron que el director médico y los farmacéuticos de la compañía “habían revisado la apelación y tomado la decisión de aprobar el Corlanor por un año”.

Una portavoz de Navitus se negó a efectuar comentarios para este artículo.

Recuerde, una apelación exitosa es un ejercicio de organización. Mantenga notas de todas sus conversaciones telefónicas con representantes de la empresa y archivos de toda la documentación.

Intente no perder la calma. El sistema está diseñado para desgastar a la gente y separar a los débiles de los fuertes. Una aseguradora no tiene nada que perder -y, en cambio, todo por ganar- al poner barreras en su camino.

Algo a tener en cuenta: los aseguradores están tan descontentos con el pago de los reclamos que el porcentaje de primas recibidas que deben reembolsar a los asegurados se conoce como “proporción de pérdida médica”. Sí, para ellos, cubrir su atención médica es considerado una ‘pérdida financiera’.

Si necesita una mano amiga, existe una industria artesanal de defensores de pacientes que lo guiará por el desierto de la salud. Comience con la organización Patient Advocate Foundation and their y su guía para el proceso de apelaciones. También puede revisar o contactar a la Alliance of Claims Assistance Professionals.

¿Más dudas? El siguiente paso es recurrir al Departamento de Atención Médica Administrada. Incluso si no pueden hacer avanzar su causa, probablemente podrán sugerir nuevos enfoques. Otra opción es presentar una queja ante el Departamento de Seguros de California; su sitio web cuenta con instrucciones para hacerlo.

“El sistema está muy estructurado para que las aseguradoras ganen dinero”, aseguró Idelson, de la Asociación de Enfermeros de California. “Lo que hay que recordar es que uno paga por el cuidado médico, por lo tanto debería poder disfrutar del servicio”.

Traducción: Valeria Agis

Para leer esta historia en inglés haga clic aquí

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