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Pesa 500 libras y el médico dice que su paciente morirá si no se somete a una cirugía. Su aseguradora se desentiende

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Shawn Alvarado, residente de Norwalk, comenzó a acumular kilos de más cuando era adolescente, convirtiéndose gradualmente en uno de los millones de estadounidenses cuyo estilo de vida sedentario lo sumó en uno más de la estadística en la epidemia de obesidad del país.

A la edad de 24 años, Alvarado pesaba 300 libras.

A la edad de 31 años, pesaba 400 libras.

Hoy inclina la balanza a casi 500 libras.

“No sé qué decir”, me dijo Alvarado, ahora de 53 años. “Acabo de dejar de hacer ejercicio. Me volví más pesado y más pesado”.

Aún así, no puedes pesar un cuarto de tonelada simplemente comiendo en exceso. Es casi seguro que haya otros factores en juego, tanto fisiológicos como psicológicos.

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Sin embargo, la aseguradora de Alvarado, HealthPartners, con sede en Minnesota, se niega a ver este caso como una condición médica general.

Dos veces, dijo, su médico buscó la autorización del seguro para una cirugía gástrica para reducir su peso. Y dos veces HealthPartners rechazó la cobertura, considerando que la operación de aproximadamente $ 20,000 es un procedimiento cosmético.

Solo me preguntaba si Alvarado estaba recibiendo una respuesta justa después de que los dos principales reguladores de seguro de salud de California, el Departamento de Atención Médica Administrada y el Departamento de Seguros, anunciaran investigaciones esta semana en Aetna, la tercera aseguradora más grande del país.

Un ex director médico de Aetna para el sur de California admitió en una deposición por una demanda que nunca consultó los registros médicos de los pacientes antes de negar los reclamos. Dijo que confiaba en el consejo de las enfermeras.

“Si una aseguradora de salud toma decisiones para denegar la cobertura sin que un médico revise los registros médicos, esa es una preocupación importante y podría ser una violación de la ley”, dijo Dave Jones, el Comisionado de Seguros del estado.

Nadie dice que esto es lo que pasó con Alvarado. Pero el caso de Aetna genera dudas acerca de cuán seriamente su aseguradora se preocupó por la necesidad médica de un bypass gástrico y la responsabilidad de la compañía por el bienestar de los titulares de pólizas.

“Decir que esto es una cirugía estética es increíble”, dijo el Dr. Winfried Waider, cardiólogo de Alvarado. “Su vida se verá notablemente acortada por esta decisión”.

Agregó: “Simplemente no quieren pagar, eso es lo que es”.

Catherine Scott, una portavoz de HealthPartners, se negó a comentar. Aunque Alvarado estaba dispuesto a discutir su caso, Scott citó el contrato de la aseguradora con el empleador de Alvarado, una empresa de mudanzas, para la cual trabaja como despachador.

“No podemos discutir los detalles particulares del diseño de beneficios de este empleador”, dijo.

HealthPartners ciertamente no es la única aseguradora que rechaza la cobertura para cirugía estética o electiva. Esta es una forma en que la mayoría de las compañías de seguros mantienen las tarifas bajas para los asegurados.

Pero esto es lo que sucede en el caso de Alvarado: fue hospitalizado el año pasado con un costo de casi $ 100,000 por insuficiencia cardíaca congestiva. Dijo que HealthPartners cubrió la mayor parte del costo.

Sus otras complicaciones relacionadas con la obesidad, que incluyen la diabetes tipo 2, la presión arterial alta, el colesterol alto y la suspensión de la respiración durante el sueño, generan facturas médicas anuales de decenas de miles de dólares. Ellos también están cubiertos por HealthPartners.

Sin embargo, la compañía no cubrirá un procedimiento recomendado por el médico de Alvarado como médicamente necesario, que podría reducir los costos continuos para la empresa y otros contribuyentes. ¿Cómo puede tener sentido?

“Desde la perspectiva del asegurado, tiene todo el sentido del mundo para cubrir esta cuestión”, dijo Tom Mayo, un especialista en ética médica de la Universidad Metodista del Sur. “Pero las aseguradoras frecuentemente optan por no verlo así. Si no está en el idioma de la póliza, no está cubierto. Punto”.

No digo que personas como Alvarado no sean responsables de su condición física. Obviamente, debería haber cierta responsabilidad por las malas decisiones de salud y el comportamiento imprudente.

Pero parece absurdo que cualquier asegurador pretenda que la epidemia de obesidad es simplemente una cuestión de elección personal, y que el establecimiento de atención médica no es responsable de cambiar las cosas.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, más del 36% de los adultos estadounidenses son obesos. Más del 70% de los adultos estadounidenses son obesos o tienen sobrepeso.

Cuesta alrededor de $ 170 mil millones al año para tratar problemas médicos relacionados con la obesidad, según los CDC.

En muchos casos, la obesidad refleja malas decisiones dietéticas o falta de actividad física. Pero los investigadores dicen que también puede haber fuerzas metabólicas, genéticas o emocionales en el trabajo, especialmente en casos de extrema obesidad.

Algunas personas son más susceptibles a la publicidad de alimentos, dicen. Algunos demuestran un comportamiento adictivo cuando se trata de dulces o comidas altas en carbohidratos. El punto es que las causas subyacentes de la epidemia de obesidad son complejas, y es falso para las aseguradoras aplicar políticas generales a los asegurados con problemas de peso extremo.

La cirugía de derivación gástrica reduce el tamaño del estómago, reduciendo la cantidad de alimentos que una persona puede consumir. Así es como el meteorólogo de NBC, Al Roker, se redujo a unas 190 libras desde un máximo de 340.

“Es un tratamiento basado en la evidencia para una afección médica grave”, dijo Steven Joffe, profesor asociado de ética médica y política de salud en la Universidad de Pensilvania. “Llamar a un bypass gástrico un procedimiento cosmético es ridículo”.

También señaló que una noción de responsabilidad personal no debería impedir que una aseguradora cubra tratamientos efectivos.

“Si me lastimo la cabeza en un accidente de motocicleta sin usar casco, mi compañía de seguros no se negará a pagar a pesar de que soy al menos parcialmente responsable de mi situación”, dijo Joffe.

Recientemente escribí sobre cómo Obamacare no agradó a nadie, pero al menos buscó volver a priorizar el sistema de salud de los EE. UU., haciendo hincapié en mantener a la gente en forma en lugar de gastar montones de efectivo cuando la gente se enferma.

Esa es una forma de abordar la crisis de la obesidad. Otra es asegurarse de que el tratamiento más efectivo esté disponible para las personas cuyo peso se ha convertido en una amenaza para la vida.

Le pregunté a Alvarado si había intentado hacer dieta. Sí, respondió, muchas veces. “Nunca funciona”.

Pregunté acerca de obtener más actividad física. Dijo que sabía que debería hacerlo, pero con casi 500 libras, dijo que simplemente no podía.

“Básicamente, voy a trabajar y luego me voy a la cama”, dijo.

Alvarado me dijo que su cardiólogo cree que tiene otros 10 años más de vida. Tal vez menos.Si nada cambia, esos serán años costosos para HealthPartners a medida que empeora la condición de Alvarado.

“Solo por el interés propio de la compañía de seguros, tiene sentido que este tipo tenga una cirugía de derivación gástrica”, dijo Aaron Kheriaty, director del Programa de Bioética de la Universidad de California en Irvine.

“Las compañías de seguros establecen reglas que parecen tener sentido”, dijo. “Pero con cualquier regla, necesitas la flexibilidad para hacer excepciones”.

Sin embargo, eso no es algo en lo que las compañías de seguros sean particularmente buenos.

La columna de David Lazarus se publica en LAT los martes y los viernes. También se le puede ver todos los días en KTLA-TV Channel 5 y seguirlo en Twitter @Davidlaz. Envíe sus sugerencias o comentarios a david.lazarus@latimes.com.

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