Lamentamos su cáncer de etapa 3; aquí tiene su factura por $21,000 en cargos que creía cubiertos

Cuando Michele Brough fue diagnosticada con cáncer de mama de etapa 3, en abril pasado, su oncólogo no perdió tiempo en contactar a su aseguradora, Anthem Blue Cross y Blue Shield, para obtener la aprobación previa de un medicamento que fortalecería su sistema inmunológico y haría que su cuerpo resistiera mejor la quimioterapia.

Las buenas noticias llegaron poco después. “Nos complace autorizar los beneficios para el servicio”, informó Anthem a través de una carta a Brough, de 56 años.

La quimioterapia comenzó a mediados de mayo, y cada sesión incluyó una inyección del medicamento preaprobado, Neulasta Onpro, que estimula la producción de glóbulos blancos y ayuda a prevenir infecciones.

No fue sino hasta después de la segunda ronda de tratamiento que el oncólogo de Brough le informó que Anthem no estaba cubriendo las inyecciones, lo cual la dejaba a cargo del asombroso costo de $7,000 por cada aplicación.

Como si eso no fuera lo suficientemente devastador, el razonamiento de Anthem era francamente absurdo.

Sí, el medicamento había sido aprobado previamente, pero solo si Brough lo compraba a través de la farmacia en línea Express Scripts, y únicamente si la paciente se administraba a sí misma las inyecciones.

“Simplemente no tenía sentido”, expresó Darrell Brough, esposo de Michele. “Cubrían todo lo demás, todas las drogas, todas las visitas al médico. ¿Pero esto no?”.

No había nada en la carta de aprobación de Anthem que expresara el requisito de comprar exclusivamente en Express Scripts o administrarse sus propios medicamentos.

E incluso, si la residente de Indianápolis Brough hubiera comprado la droga, su esposo afirmó que el oncólogo se negaba -por razones legales y de seguridad- a administrar una sustancia que ella misma había adquirido. “No querían hacerlo porque no era de su propia farmacia”, aseguró.

He hallado algunas negaciones de seguro extrañas, que a menudo implican tratamientos que ciertos ejecutivos corporativos consideran experimentales, mientras que los profesionales médicos dicen lo contrario. Pero Anthem fue aún más allá con este tema.

El comportamiento de la compañía parecía desconsiderado hasta el punto de la crueldad -en el mejor de los casos, un acto de gran incompetencia; en el peor, pura mezquindad-.

Es decir, ¿quién haría eso? ¿Aprobar parte del tratamiento de un paciente con cáncer, pero no todo? ¿Y luego legarle al paciente, a mitad del tratamiento, miles de dólares en costos inesperados por una razón totalmente falsa?

Claro que las compañías de seguros tienen derecho a ganar dinero por gestionar el riesgo sanitario de las personas. Pero eso no justifica actos y decisiones que demuestran una falta casi total de empatía.

El cáncer en etapa 3 de Michele Brough se considera una forma avanzada de la enfermedad, aunque la Sociedad Estadounidense del Cáncer coloca la tasa de supervivencia a cinco años en el 72%, con el tratamiento apropiado.

Su esposo, que manejó todas las facturas y las transacciones con la aseguradora, afirmó que ninguna persona razonable hubiera anticipado que un paciente que recibe quimioterapia por parte de médicos y enfermeras sería personalmente responsable de administrar sus propias inyecciones para reforzar su sistema inmunológico.

Además, una vez que la quimioterapia ha comenzado, no puede interrumpirse. A pesar de que Brough y su esposa tenían $14,000 de deuda después de la segunda sesión, no iban a detenerse aún cuando el oncólogo hizo que Michele firmara un documento antes de la tercera ronda, prometiendo que sería responsable por el costo.

Anthem también negó ese reclamo, y dejó a los Brough con una deuda de $21,000.

Para la cuarta y última ronda de quimioterapia, el oncólogo decidió omitir la droga de refuerzo, con la esperanza de que el sistema inmune de Michele ya estuviera lo suficientemente fuerte como para soportar el castigo.

No estoy cuestionando a un médico, pero me parece que cada vez que alguien renuncia a un tratamiento únicamente por razones financieras, se está poniendo en peligro. Afortunadamente, Brough informó que su esposa respondió bien a la quimioterapia.

Pero no estaban libres de deudas. El oncólogo le dijo a Brough que si Anthem no cubría los $14,000 por las primeras dos sesiones, él y su esposa serían considerados responsables y el caso podía derivarse a los cobradores de morosos.

“Es una locura”, aseguró él. “De cualquier forma que se lo mire, no tiene sentido”.

Brough, de 56 años, un ingeniero de proyectos de una empresa de consultoría informática, apeló los cargos a Anthem. Semanas más tarde, no había avances. Entonces me contactó.

A los pocos días de involucrarme, Anthem reconoció que se había equivocado. “Cuando recientemente nos enteramos de una preocupación relacionada con un medicamento oncológico utilizado por uno de nuestros consumidores, nuestro equipo comenzó a trabajar para comprender lo que había sucedido y descubrió que los reclamos se habían procesado incorrectamente”, afirmó Leslie Porras, una vocera de la compañía.

Pregunté por qué se necesitaba la llamada de un periodista para averiguarlo. ¿Por qué Anthem no descubrió el error apenas Brough presentó su apelación?

“Desde que el asegurado nos contactó por primera vez, hemos estado trabajando con todas las partes involucradas para coordinar y resolver este asunto”, respondió la portavoz.

A pesar de todas las apariencias que indican lo contrario.

Poco después, Brough tuvo noticias de Anthem. “Cubrirán las tres inyecciones en su totalidad”, informó.

Eso es genial. Demás está decir, sin embargo, que nadie debería tener que depender de la prensa para resolver un asunto de un seguro, especialmente cuando la compañía tiene la culpa.

Los Broughs hicieron todo bien. Buscaron la aprobación previa para la cobertura. Rápidamente apelaron los cargos cuestionables. Sin embargo, aún así recibieron innumerables trabas.

Lo único que aconsejaría en una situación como esta es convocar a un defensor profesional del paciente, una persona especializada en navegar por los giros y las vueltas del sistema de salud, incluidos los problemas de facturación.

Muchos planes de seguro grupales cubren el costo de un defensor de pacientes: pregunte a su empleador. De lo contrario, el defensor podría cobrar por horas de trabajo o hasta un tercio de lo que pueda ahorrarle.

Se puede buscar un defensor local en el sitio web de la Asociación Nacional de Consultores de Defensa de Atención Médica (National Assn. of Healthcare Advocacy Consultants) o a través de la Alianza de Profesionales de Asistencia de Reclamos (Alliance of Claims Assistance Professionals).

Otro consejo: no se rinda.

Tal como advirtieron los Brough, las aseguradoras cometen errores. Solo que no son muy buenas para admitirlo.

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